Welche Leistungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen ergibt sich aus einem Blick in deren Leistungskatalog, der aber auch nur die Behandlungsmethoden aufführt, die wiederum vom Gemeinsamen Bundesausschuss als dem höchsten Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im...
Ein privates Krankenversicherungsunternehmen ist nicht verpflichtet, eine Kostenzusage für Behandlung in einer sog. „gemischten Krankenanstalt“ zu erteilen, erklärte das Oberlandesgericht (OLG) München mit Beschluss vom 23.11.2022 (AZ: 25 U 6359/22), über welches die Fachzeitschrift „Versicherungsrecht“ (Heft 23 vom 1. Dezember 2023, 74. Jg.) berichtet.
Gesetzlich Versicherte können ab dem 1. Juli 2021 vor einer potentiell keimzellschädigenden Therapie eine Kryokonservierung und die dazugehörigen medizinischen Maßnahmen in Anspruch nehmen.
U. Becker/ T. Kingreen
Kommentar, 7. Aufl. 2020, C. H. Beck, München, gebunden, 2716 S., 149 Euro, ISBN 978-3-406-75277-3
Die anzuzeigende Neuauflage des Becker/Kingreen, SGB V, erscheint in einer Zeit, in der „Corona“-bedingt die Gesundheit der gesamten Bevölkerung im Mittelpunkt staatlichen...
Zusammenfassung
Die Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung richtet sich im Bereich der privaten Krankenversicherung (vorbehaltlich besonderer Regelungen in unternehmensspezifischen Versicherungsbedingungen) nach einer Gesamtabwägung der Umstände der Behandlung und nicht allein...
Der MDK ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. In gesetzlichem Auftrag stellt er sicher, dass medizinische und pflegerische Leistungen des SGB V nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen...
Eine Untersuchungsmethode besitzt das "Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative", wenn ihr Nutzen weder eindeutig belegt noch ihre Schädlichkeit oder Unwirksamkeit festgestellt werden kann, die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse aber mit der Erwartung verbunden ist, dass sie eine effektivere Behandlung ermöglichen kann. Erforderlich ist ferner, dass die noch offenen Fragen in einer einzigen Studie geklärt werden können. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 18. Dezember 2018 entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 11/18 R).
Doktoranden, die ihr Promotionsstudium nach Abschluss eines Hochschulstudiums aufnehmen, können nicht von der kostengünstigen Krankenversicherung als Student in der gesetzlichen Krankenversicherung profitieren. Der 12. Senat des Bundessozialgerichts hat die Revisionen der Kläger zurückgewiesen und die Entscheidungen der Vorinstanzen bestätigt (Aktenzeichen: B 12 KR 15/16 R und B 12 KR 1/17 R).
Urteil vom 29. März 2017 - IV ZR 533/15Der u.a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-geldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.In dem zugrunde liegenden Rechtsstreit begehrte die Klägerin, die eine solche Operation erfolgreich hatte durchführen lassen, die Erstattung der dafür angefallenen Kosten in Höhe von rund 3.500 €.
Die Unternehmen der privaten Krankenversicherung (PKV) leisten nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wobei der Versicherungsfall mit der Heilbehandlung beginnt, d. h. der ärztlichen Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist. Zur Frage, wie der Begriff “Heilbehandlung“ definiert ist, macht das Oberlandesgericht (OLG) Hamm mit Urteil vom 11.9.2015 (AZ: 20 U 211/14) grundsätzliche Ausführungen:
Erwiderung auf dem Kommentar von Thomas Müller in MedSach-Heft 5/2015 242–243
R. Freudenstein
Nachdem ich im Rahmen des Leserforums (MedSach 4/15, 192–95) eine kritische Erwiderung auf den Artikel von Carstens und Schröter (MedSach 2/15, 76-79) abgegeben hatte, kommentierte nun Müller meinen Beitrag. Nach seiner Ansicht ist das Begutachtungsproblem der medizinischen Notwendigkeit von Brustverkleinerungsoperationen auf einen einzigen biomechanischen Teilaspekt des Konzepts der symptomatischen Makromastie zu reduzieren, nämlich die Überforderung der Kompensationsmechanismen der Rückenstreckermuskulatur.
Kommentar zum Beitrag von Rüdiger Freudenstein in MedSach-Heft 4/2015, 192–195
Th. Müller
Carstens und Schröter (MedSach 2/15, 76–79) haben mit ihrer Veröffentlichung die Diskussion um die medizinischen Indikationen zur Mammareduktionsplastik (MRP) dankenswerterweise wieder sehr lebendig in Gang gebracht.
Erwiderung aus Sicht eines MDK-Gutachters auf den Beitrag von Carstens und Schröter in MedSach-Heft 2/2015, 76–80
Carstens und Schröter kommen in ihrem Beitrag im MedSach 2/2015 [1] zu dem Schluss, dass das auf Kostenträgerseite häufig angeführte Argument, ein Effekt der Mammareduktionsplastik (MRP) auf Beschwerden im Bereich des Haltungsund Bewegungsapparats sei bisher nicht durch valide Studien belegt, durch ihre umfassende Literaturanalyse widerlegt werden könne.
Der typische männliche Verlust des Kopfhaares ist weder eine Krankheit noch eine Behinderung im Sinne von § 33 Absatz 1 SGB V, der die Voraussetzung für die Versorgung mit Hilfsmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung beschreibt. Ein darüber hinausgehender Haarverlust, der unter ande-rem auch die Brauen, Wimpern und den Bartwuchs umfasst (Alopecia areata universalis), kann jedoch bei einem jungen Mann eine Krankheit darstellen.
Nach derzeitigem Kenntnisstand wird das Burnout-Syndrom durch Konflikte im Beruf bzw. am Arbeitsplatz ausgelöst. Das Burnout-Syndrom scheint zwar zunehmend, aber kein Massenphänomen zu sein, und spielt in den Arbeitsunfähigkeits-Statistiken eine viel geringere Rolle, als es in den Medien einnimmt....
Anhand der Daten des MDK Hessen wird dargestellt, dass sich die Anteile von Amtsermittlung und Mitwirkung in den einzelnen Geschäftsbereichen des MDK Hessen je nach Fragestellung und gewählter Bearbeitungsform stark unterscheiden. So ist im Geschäftsbereich Pflege bei der Beurteilung der...
Die professionelle Begutachtung und Beratung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erfolgt auf einer eigenen gesetzlichen Grundlage. Sie betrifft eine Vielzahl von Begutachtungsanlässen und hohe Auftragsvolumina. Das professionelle...
Frühzeitig fand die Anwendung der biopsychosozialen Betrachtungsweise eines Gesundheitsproblems erweitert um den Aspekt der Wechselwirkung zwischen den Komponenten der Gesundheit das Interesse des medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenversicherung. Die in der sozialmedizinischen...
Die in spezifischen Servicezentren des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Westfalen-Lippe durchgeführte -Fast-Track--Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit hat sich als Steuerungsinstrument seit Einführung im Jahre 1997 durch eine belegbare hohe Effektivität bewährt. Diese hohe...
Die Pflegeversicherung hat sich als ein fester Bestandteil unseres Sozialversicherungssystems etabliert. Rund zwei Millionen Pflegebedürftige erhalten monatlich Leistungen, pro Jahr machen diese rund 17,5 Milliarden Euro aus. Seit 2001 übersteigen die Ausgaben die Beitragseinnahmen. Die...
Begutachtungsanlässe in der privaten Krankenversicherung betreffen im Wesentlichen Fragen der medizinischen Not-wendigkeit, der Abgrenzung von nicht unter den Versicherungsschutz fallenden Leistungen, der prognostischen Beurteilung von Antragstellern mit Vorerkrankungen, der Beurteilung von...
Begutachtungsanlässe, Fragestellungen und Methodik unterscheiden sich in der privaten Krankenversicherung (PKV) nicht grundsätzlich von der Sozialversicherung. Sie beziehen sich i. w. auf die medizinische Notwendigkeit von Interventionen. Im Vergleich zum Sozialrecht ist in der Privatversicherung...
Der Medizinische Dienst der Krankenkasse hat gesetzliche Aufträge zur Begutachtung sowohl im Einzelfall wie in Grundsatzfragen. Im wesentlichen sind sie in § 275 SGB V sowie § 18 SGB XI beschrieben. Zwar ist jeder Mensch und jeder Krankheitsverlauf anders; deswegen benötigt jeder einzelne Patient...
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat bereits Erfahrungen mit neuen Strukturen: sie lassen sich im Vergleich der Merkmale des früheren Vertrauensärztlichen Dienstes (bis 1988) mit denen des MDK (ab 1989) recht konkret benennen. Die Antwort auf die Frage nach der Zukunft des MDK...
