Die Versicherten wenden sich an den Ombudsmann, weil der Versicherer eine (angedachte oder bereits durchgeführte) Therapie nicht für medizinisch notwendig hält. Hierbei kann es um eine Vielzahl von Leistungen gehen:
· Ärztliche und zahnärztliche Behandlungen
· Ambulante und stationäre Behandlungen
· Kosten für Heilmittel, wie bspw. Krankengymnastik, Massage, Fango
· Kosten für Hilfsmittel, wie bspw. Hörgeräte, Rollstühle, Sehhilfen
· Medikamente
· Alternativmedizinische Maßnahmen
Die Praxis zeigt nun, dass diese theoretischen Maßstäbe zu Auslegungsfragen und Konflikten führen können. Viele Antragsteller wissen zudem nicht, dass die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Rahmen des Schlichtungsverfahrens nur einer summarischen Prüfung unterzogen werden kann. Hierbei prüft der Ombudsmann, ob der Versicherer willkürlich oder objektiv falsch gehandelt hat.
In Fällen, in denen die Auffassung des Versicherers von der Einschätzung der behandelnden Ärzte abweicht, ist eine abschließende Entscheidung dahingehend, was nun medizinisch notwendig ist und was nicht, oftmals nicht möglich, erklärt Lanfermann. Denn ein unabhängiger ärztlicher Sachverständiger kann im Rahmen des Ombudsmannverfahrens nicht bestellt werden.
https://www.pkv-ombudsmann.de/w/files/pdf/tactigkeitsbericht-2022.pdf
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
