Bei diesem handelt es sich um ein seit Februar 2018 für die Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zugelassenes, verschreibungspflichtiges Arzneimittel. Die Verordnung erfolgt bei Erwachsenen, bei denen eine Ernährungsumstellung und Bewegung den erhöhten Blutzuckerspiegel nicht ausreichend senken.
Seit knapp zwei Jahren steigt nun die Nachfrage dieses Pharmazeutikums stetig an, was bereits zu Lieferengpässen geführt hat. Dies ist darauf zurückzuführen, dass der enthaltene Wirkstoff Semaglutid beim Abnehmen helfen soll und das Arzneimittel deshalb immer öfter zur Gewichtsreduzierung bei Adipositas verordnet wird.
Eine Leistungspflicht der Versicherer besteht in diesen Fällen von Off-Label-Use jedoch nur dann, wenn es sich bei der jeweiligen Verordnung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt und die sonstigen tariflichen Leistungsvoraussetzungen vorliegen, erklärte der Ombudsmann. Dies erfordere stets eine Prüfung im Einzelfall.
In den an ihn herangetragenen Fällen stellte sich jeweils im Rahmen des Schlichtungsverfahrens heraus, dass die Verordnung des Präparats zur Diabetesbehandlung erfolgte. Die Versicherer haben die Kosten entsprechend übernommen.
Seit Juli 2023 ist nun das Medikament Wegovy® auf dem deutschen Markt verfügbar. Dieses enthält ebenfalls den Wirkstoff Semaglutid, wurde aber konkret zur Gewichtsregulierung zugelassen, was einen positiven Effekt auf die zukünftige Verfügbarkeit des Präparats Ozempic® haben dürfte, so der Ombudsmann.
Auch die Kostenübernahme für Wegovy® sei grundsätzlich möglich, soweit die Therapie medizinisch notwendig sei, die Verordnung indikationsbezogen erfolge und keine tariflichen Ausschlüsse vorliegen. Es stehe den Versicherten frei, eine anstehende Behandlung mit dem Versicherer abzustimmen und die Kostenübernahme vorab zu klären.
https://www.pkv-ombudsmann.de/w/files/pdf/tactigkeitsbericht-2023.pdf
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
