25. Gastroenterologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 3./4.3.2017
Auf dem 25. Gastroenterologie-Update-Seminar am 3. und 4. März 2017 in Wiesbaden wurden die aktuellen internationalen Forschungsergebnisse des letzten Jahres kompetent präsentiert und diskutiert. Dabei wurden auch verschiedene Themen angesprochen, die für den medizinischen Gutachter bei Arzthaftpflicht-Prozessen wichtig sind.
Hier eine Auswahl:
Prävention der Post-ERCP-Pankreatitis durch rektale NSAR
Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie) kann nicht selten eine sogenannte Post-ERCP-Pankreatitis auslösen, berichtete Prof. Dr. Peter Layer von der Medizinischen Klinik am Israelitischen Krankenhaus in Hamburg – ein Thema, das „immer forensisch überschattet“ sei. Mehrere Studien und Metaanalysen haben nun in den letzten Jahren gezeigt, dass rektal verabreichte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Indometacin oder Diclofenac prä- bzw. peri-prozederal die Rate der Post-ERCP-Pankreatitis etwa halbieren können, was auch aktuelle Studien bestätigen.
So erwies sich in einer 2016 in der Zeitschrift „Lancet“ veröffentlichten prospektiv einfach verblindeten Studie von Luo et al. an insgesamt 2.600 Patienten die grundsätzliche Prä-ERCP-Gabe von Indometacin als klar überlegen im Vergleich mit der selektiv nur nach schwieriger Untersuchung verabreichten Substanz: In allen Subgruppen lag die Rate einer anschließenden Pankreatitis bei grundsätzlicher Prä-ERCP-Gabe von Indometacin um die Hälfte niedriger als bei den risikobelasteten Patienten. Die Gesamt-Pankreatitis-Raten lagen hier bei 4 % vs. 8 %, bei Hochrisikopatienten bei 6 % vs. 12 % und in der Niedrigrisikogruppe bei 3 % vs. 6 %. In allen anderen Parametern ergaben sich keine Unterschiede, insbesondere auch nicht bei den Komplikationen [1].
Die Fülle der inzwischen (teilweise auch in besserer Qualität) verfügbaren Daten spricht überzeugend dafür, dass rektale NSAR das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis deutlich reduzieren, fasste Layer den aktuellen Kenntnisstand zusammen. Dies gilt wohl für Patienten mit hohem Risiko für eine Post-ERCP-Pankreatitis mehr als bei niedrigem Risiko. In der Gesamtheit lassen die Studien aber den Schluss zu, dass auch Patientengruppen mit durchschnittlichen Risiken von einer NSAR-Prophylaxe relevant profitieren, so dass auch bei diesen das Risiko einer Post-ERCP-Pankreatitis nicht ignoriert werden sollte. In der Summe sprechen die aktuellen Daten für die Empfehlung, rektales NSAR (Indometacin oder Diclofenac) bei Patienten ohne Kontraindikationen (und ohne frühere Sphinkertomie) routinemäßig vor einer ERCP zu verabreichen, so Layer.
Aus gutachtlicher Sicht ist daraus folgender Schluss zu ziehen: Sollte es zukünftig bei einem Patienten, der vor einer ERCP keine prophylaktische NSAR-Gabe erhalten hat, anschließend zu einer Pankreatitis kommen, dürfte das in einem Arzthaftungsprozess relevant sein.
Pankreaschirurgie nur an spezialisierten Zentren
Chirurgische Eingriffe am Pankreas sollten nur an spezialisierten, sogenannten „High-Volume“-Zentren mit mehr als 15 bis 20 Resektionen pro Jahr durchgeführt werden, forderte Prof. Dr. Dietmar Lorenz von der Chirurgischen Klinik I am Sana Klinikum Offenbach (unter Bezug auf H. Friess, „Chirurgie-Update 2017“). Dies ist mit einem besseren postoperativen Ergebnis sowie besseren onkologischen Ergebnissen vergesellschaftet, wie auch aktuelle Studien zeigen. Die persönliche Erfahrung des jeweiligen Operateurs ist hierbei entscheidend.
Dass eine weitere Zentralisierung an solchen Zentren Sinn macht, belegt auch eine aktuelle Studie, welche die deutschlandweite Sterblichkeit nach Pankreasresektionen, die allgemein als rückläufig eingestuft wird, untersucht hat. Hierbei wurden 58.003 Patienten (aus den DRG-Daten erfasst) mit einer Pankreasresektion in Deutschland zwischen 2009 und 2013 eingeschlossen [2].
Überraschenderweise zeigten sich während des gesamten Studienzeitraums keine Reduktion der Mortalität sowie eine hohe Sterblichkeitsrate während des Krankenhausaufenthalts von 10,1 %. Es fand sich eine Krankenhaus-Mortalität von 22,9 % bei totaler Pankreatektomie, 24,3 % bei totaler Pankreatektomie mit Splenektomie, 10,2 % bei Whipple-OP, 6,0 % bei pyloruserhaltender Pankreaskopfresektion, 3,7 % bei duodenumerhaltender Pankreaskopfresektion, 8,8 % bei Segmentektomien, 7,3 % bei Pankreaslinksresektionen, 7,7 % bei Pankreaslinksresektionen mit Splenektomie, 19,1 % bei lokalen Exzisionen sowie 5,8 % bei Pseudozystektomien.
Somit ergab sich – entgegen den Erwartungen – eine nach wie vor hohe Krankenhaus-Mortalität nach Pankreaseingriffen in Deutschland, was eine weitere Umstrukturierung mit Zentralisierung der Pankreaschirurgie notwendig erscheinen lässt.
Wie dringlich ist die endoskopische Bolusentfernung?
Die „leidige Frage“, ob man wegen einer ösophagealen Bolusobstruktion auch nachts dringlich eine endoskopische Entfernung vornehmen muss, ist schwierig zu beantworten, führte Prof. Dr. Andrea May von der Medizinische Klinik II am Sana Klinikum Offenbach aus. Insgesamt ist die Datenlage, was die Fremdkörperextraktion betrifft, eher dünn. Randomisierte Studien fehlen, v. a. weil es in der Notfallsituation schwierig ist, Patienten dafür zu gewinnen.
2016 gab es allerdings gleich drei Arbeiten zu diesem Thema, zwei Originalarbeiten und eine Übersicht [3–5]. Insgesamt lassen die aktuell vorliegenden Daten laut May folgende (auch aus gutachterlicher Sicht relevante) Schlussfolgerungen zu:
Patientenalter, Größe und Beschaffenheit des Bolus und Lokalisation der Impaktierung spielen eine Rolle. Sofort aktiv werden sollte der Gastroenterologe wohl bei scharfen und spitzen Gegenständen sowie Batterien im Ösophagus und bei kompletter Ösophagusobstruktion (wenn es sich nicht um einen Nahrungsbolus handelt).
Bei einem Nahrungsbolus wäre die Glucagongabe (1 bis 2 mg intravenös) als Ersttherapie überlegenswert. Selbst wenn der Bolus sich darauf nicht komplett löst, verschafft einem die Möglichkeit des Patienten, wieder Flüssigkeit schlucken zu können, mehr Zeit – um etwa die endoskopische Bolusobstruktion unter regulären Bedingungen am nächsten Tag durchzuführen.
Bezüglich der endoskopischen Entfernung von Nahrungsboli berichtete May zudem über eigene sehr gute Erfahrungen mit der Extraktion durch maximale Saugung bei aufgesetzter Kappe.
Endoskopische Naht nach iatrogener Kolonperforation effektiv
Die gefährlichste Komplikation bei der Koloskopie ist die Perforation; diese muss in der Regel operiert werden, erklärte Prof. Dr. Helmut Messmann von der III. Medizinische Klinik am Klinikum Augsburg. Er berichtete über eine aktuelle retrospektive Analyse von Kantsevoy et al. von 21 Patienten, bei denen von 2009 bis 2014 die Perforationsstelle nach iatrogener Kolonperforation endoskopisch versorgt wurde – entweder mit Clip oder mittels endoskopischer Naht. Bei fünf Patienten wurde geclippt, bei 16 genäht. Alle fünf Patienten, die mittels Clip versorgt worden waren, entwickelten starke Bauchschmerzen, vier mussten nachträglich operiert werden, ein Patient musste nochmals endoskopiert und geclippt werden. 15 der 16 Patienten, die mit Naht versorgt worden waren, benötigten dagegen keine Operation [6].
Iatrogene Kolonperforationen können offenbar endoskopisch sehr effektiv mit einer Naht versorgt werden, Clips sind dagegen in der Regel nicht ausreichend, kommentierte Messmann diese eindeutigen Ergebnisse.
Zunehmend gefährliche Leberschädigungen durch alternativmedizinische Präparate
Alternativmedizinische Präparate gelten üblicherweise als risikoarm im Vergleich zu sogenannten schulmedizinischen Medikamenten. Tatsächlich hat jedoch der zunehmende Einsatz von komplementärer/alternativer Medizin zu einer ansteigenden Inzidenz von medikamenteninduzierten Leberschädigungen zumindest in den USA geführt, wie Prof. Dr. Thomas Berg von der Sektion Hepatologie der Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie am Universitätsklinikum Leipzig berichtete.
So haben die Autoren der US-amerikanischen Acute Liver Failure Study Group im letzten Jahr ihre Datenbank mit der Fragestellung analysiert, ob sich die klinischen Charakteristika und die Folgen bei Patienten mit akutem Leberversagen und akutem Leberschaden auf dem Boden einer medikamenteninduzierten Leberschädigung durch Alternativmedizin bzw. durch von Ärzten verordnete Medikamente unterscheiden. Es wurden von 1998 bis 2015 an 32 akademischen Transplantationszentren insgesamt 2.626 Patienten retrospektiv analysiert [7].
10 % der Kohorte von 253 Patienten hatten eine idiosynkratische medikamenteninduzierte Leberschädigung, davon 41 (16 %) durch alternative Medizin und 210 (84 %) durch verschriebene Medikamente. Der Anteil der medikamenteninduzierten Leberschädigungen durch alternative Medizin stieg im Zeitraum von 1998 bis 2007 im Vergleich zu 2007 bis 2015 von 12 % auf 21 % an.
Die Art der Leberschädigungen (hepatozellulär, cholestatisch oder gemischt) unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen. Die Gruppe von Patienten mit medikamenteninduzierten Leberschädigungen durch Alternativmedizin hatten seltener Komorbiditäten, jedoch eine höhere Transplantationsrate (56 % vs. 32 %) und ein niedrigeres für akutes Leberversagen spezifisches 21 Tage-Überleben ohne Transplantation (17 % vs. 34 %).
Medikamenteninduzierte hepatische Reaktionen durch Produkte der alternativen Medizin sind somit mindestens so schwerwiegend wie die Reaktionen, die bei ärztlich verordneten Medikamenten beobachtet werden, kommentierte Berg diese Ergebnisse. Die Studie bestätige auch, dass es in den letzten Jahren zu einer Zunahme von hepatischen Medikamentenreaktionen auf dem Boden alternativer Medizinprodukte gekommen sei. Die Daten sprechen weiterhin dafür, die durch alternative Medikamente induzierten schweren hepatischen Reaktionen ernst zu nehmen und bei Zeichen der Leberinsuffizienz umgehend mit einem Transplantationszentrum Kontakt aufzunehmen, forderte Berg.
Literatur
1Luo H et al.: Routine pre-procedural rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a multicentre, singleblinded, randomised controlled trial. Lancet (2016), 387: 2293–2301
2Nimptsch U et al.: Nationwide in-hospital mortality following pancreatic surgery in Germany is higher than anticipated. Ann Surg, (2016), 264 (6): 1082–1090
3Haas J, Leo J, Vakil N: Glucagon is a safe and inexpensive initial strategy in esophageal food bolus impaction. Dig Dis Sci (2016), 61: 841–845
4Lee HJ et al.: Endosocpic foreign body removal in the upper gastrointestinal tract: risk factors predicting conversion to surgery. Surg Endosc (2016), 30: 106–113
5Bekkerman M et al.: Endoscopic management of foreign bodies in the gastrointestinal tract: a review of the literature. Gastroenterology Research and Practice 2016 (epub ahead of print)
6Kantsevoy SV et al.: Endoscopic management of colonic perforations: clips versus suturing closure (with videos). Gastrointest Endosc. (2016), 84: 487–93
7Hillman L et al.: Clinical features and outcomes of complementary and alternative medicine induced acute liver failure and injury. Am J Gastroenterol (2016), Apr 5 (Epub ahead of print)
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden