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Noch einmal: zum Beitrag „Seltener Begutachtungsfall – die Kielbrust“ von Th. Müller in MedSach-Ausgabe (2020), 1: 50–53

06.05.2020 | Veröffentlicht in Ausgabe 03-2020 | Druckvorschau

Herr Prof. Dr. Müller berichtet in Heft 1/2020 über einen Begutachtungsfall zur Klärung des Anspruchs auf eine operative Korrektur einer Kielbrust zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei werden u. a. Hintergrundinformationen zum Krankheitsbild, zu typischen Krankheitsfolgen, psychischen Belastungen, zu Therapie und Diagnostik gegeben. Im Anschluss wird ein konkreter Begutachtungsfall geschildert und eine Entscheidungsempfehlung für das Gericht ausgesprochen.

Folgende Punkte erfordern eine Kommentierung bzw. einen Hinweis:

  • Der Krankheitsbegriff im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ist zwar nirgendwo gesetzlich definiert, die in ständiger Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit etablierte Definition ist in den dokumentierten Beweisfragen des Gerichts im Artikel korrekt wiedergegeben. Die gutachtliche Schlussfolgerung an anderer Stelle, dass die vom klinischen Aspekt vorliegende Kielbrust, die nach ICD-10 codiert ist und somit „zunächst als Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung einzustufen ist“, ist allerdings nicht korrekt. Die Kodierbarkeit nach ICD definiert nicht Krankheiten im Sinne des Krankenversicherungsrechtes (zum Thema Krankheitsbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung siehe z.B. BSG, AZ B 3 KR 3/14 R v. 22.04.2015, Rn. 20 n. Juris).
  • Basierend auf dem Epiphysendistraktionsurteil des BSG (AZ 1 RK 14/92 vom 10.02.1993) wurde in ständiger Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit der Grundsatz entwickelt, dass operative Behandlungen nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, wenn durch sie psychische Leiden gelindert werden sollen, die weder auf der Schädigung körperlicher Funktionen noch auf einer Entstellung beruhen. Diese Begrenzung der Leistungspflicht sollte nicht mit einer Bagatellisierung der psychischen Leiden verwechselt werden. Vielmehr hat das BSG ausdrücklich eine bestehende Suizidgefahr in seine Überlegungen einbezogen.

    • Trotz eines möglicherweise hochgradigen subjektiven Leidens ist bei der Beurteilung einer Entstellung als Grundlage einer GKV-Leistungspflicht jedoch nicht von der eigenen Wahrnehmung der/des Betroffenen auszugehen, sondern vom Standpunkt eines neutralen Dritten in alltäglichen Situationen (hierzu Näheres: Bayerisches LSG, AZ L 4 KR 398/15 v. 26.07.2017).

  • Die Überlegung, in Situationen bei nicht erfüllter Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für eine OP die Therapiekosten infolge psychischer Belastungen zu „berücksichtigen“, ist dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung fremd. Hieraus kann keine Begründung eines Leistungsanspruchs abgeleitet werden (Bayerisches LSG Urteil vom 26.07.2017 AZ L4 KR 398/15-, RN 37).
  • Die Frage nach dem Vorliegen einer Entstellung wird im vorliegenden Fall als Gutachterfrage zitiert. Insofern ist er aufgerufen sich hierzu zu äußern. Trotzdem könnte ein Hinweis für den Leser wertvoll sein, dass das BSG (AZ 9 RV 25/93 vom 26.01.1994, Rn. 13 f. n. Juris) eigentlich bereits 1994 mit sehr eingängiger Begründung entschieden hat, dass die Beauftragung eines Gutachters zur Klärung, inwieweit eine Entstellung im Sinne des Sozialrechts vorliegt, ungeeignet ist. Vielmehr müsse sich das Tatsachengericht selbst durch Augenschein einen unmittelbaren Eindruck vom Ausmaß der Entstellung verschaffen.

    • Zusammenfassend ist festzustellen, dass es sich bei dem Beitrag um eine Darstellung einer persönlichen Meinung und Herangehensweise handelt, die in den ausgeführten Punkten mit Grundsätzen der ständigen Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit, wie sie in einer Entscheidung des Landessozialgerichtes Berlin-Brandenburg zur Kielbrust-Operation bei einem Jugendlichen (AZ L 9 KR 584/16 vom 13.12.2019) aktuell angewendet wurde, kollidiert.

    Herr Dr. Neumaier hat sich ergänzend zu meiner Fallvorstellung im Heft 1/2020 über einen seltenen Begutachtungsfall geäußert. Es ist erfreulich, dass diese Veröffentlichung, trotz der Seltenheit des Falles, immerhin einiges Interesse geweckt hat.

    Der Verfasser hatte nicht die Absicht, gesetzliche Grundlagen oder Musterurteile darzustellen, was auch nicht Auftrag des Gerichts im Beweisbeschluss war. Vielmehr sollte lediglich auf einen so seltenen Begutachtungsfall aufmerksam gemacht werden. Inwieweit dann das entscheidende Gericht dem Tenor des Gutachtens folgt bzw. die dort aufgeführten Tatsachen rechtlich würdigt, liegt allein in dessen originärer Entscheidungsbefugnis.

    Die Ausführungen von Kollegen Neumaier werden dankend entgegengenommen und dienen sicherlich der weiteren Präzisierung der Problematik im vorliegenden Fall.

    Anschrift des Verfassers

    Dr. med. Stephan Neumaier
    Arzt für Neurologie
    Sozialmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement
    Leiter Fachbereich Allgemeine ­Sozialmedizin
    Medizinischer Dienst der Kranken­versicherung
    Baden-Württemberg
    Basler Straße 61
    79100 Freiburg

    Anschrift des Verfassers

    Prof. Dr. sc.med. Thomas Müller
    Chirurg/Notfallmedizin
    Zertifizierter Gutachter FGIMB
    Mitglied der Fachgesellschaft ­Interdisziplinäre
    Medizinische Begutachtung e.V. (FGIMB)
    Medizinisches Gutachteninstitut Döbeln
    Bahnhofstr.32
    04720 Döbeln

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