Zusammenfassung
Einleitung:
In der Schweiz und in Deutschland wurden Unfallversicherungen eingeführt, die die Arbeitgebenden von ihrer Pflicht zum haftpflichtrechtlich begründeten Schadenersatz bei beruflich bedingten Unfällen entlasten sollten. Die meisten Versicherungssysteme auf der Welt unterscheiden nicht zwischen Krankheit und Unfall. In der Schweiz ist dies unabhängig davon, ob es sich um einen Berufs- oder Nichtberufsunfall handelt, für die Zuständigkeit des Kostenträgers gleichwohl von Bedeutung und hat konkrete Auswirkungen für die Versicherten. Erforderlich ist daher eine Beurteilungspraxis, die eine faire und gleiche Behandlung gewährleistet.
Versicherungsmedizinische Kausalitätsbeurteilung:
Anders als in Deutschland mit speziell ausgebildeten und zugelassenen Durchgangsärzten, die mit dem „D-Arztbericht“ bereits initial die Frage nach der Kausalität beantworten, fällt den in die Behandlung involvierten Ärzten in der Schweiz die Doppelrolle des versicherungsmedizinisch Beurteilenden nicht institutionalisiert zu. Der mediko-legale Rahmen weist in der Schweiz weitere Besonderheiten auf, wie die Leistungspflicht des Unfallversicherers in bestimmten Fällen, auch wenn ein Unfallereignis gemäß gesetzlicher Definition nicht vorliegt. Erst das Wissen und die korrekte Anwendung zum Beispiel zu Aspekten einer auch nur minimalen Teilkausalität, des Beweismaßes, epidemiologischer Daten sowie interner und externer Validität bilden zusammen mit dem eigenen klinischen Erfahrungsschatz die Grundlage überzeugender versicherungsmedizinischer Beurteilungen. Hierbei gilt es, zwingend den Einzelfall mit seinen individuellen Besonderheiten zu bewerten, womit sich ein wesentlicher Unterschied zu empirischer Forschung ergibt, wenn sie auf Basis von Stichproben und deren Extrapolation epidemiologische Daten erhebt und darauf ihre Schlussfolgerungen gründet.
Fazit:
Die versicherungsmedizinische Kausalitätsbeurteilung erfordert ein differenziertes, objektiv und wissenschaftlich begründetes Abwägen, um fair und zuverlässig die Rechtsanwendung in ihren Entscheidungen zu der gesetzlich vorgeschriebenen Zuteilung von Leistungen zu unterstützen.
Schlüsselwörter Kausalität – Begutachtung – Art. 6 Abs. 2 UVG – Schweiz
MedSach 118 3/2022: 110 –118
The medico-actuarial appraisal of causality and its specific characteristics in Swiss accident insurance
Abstract
Introduction:
Accident insurance was introduced in Switzerland and Germany to release employers from their obligation to pay compensation under liability law in the event of occupational accidents. Most worldwide insurance schemes do not differentiate between sickness and accident. In Switzerland, however, this is relevant to the responsibility of the funding body irrespective of whether the accident is occupational or non-occupational and it has direct implications for the insured person. It is therefore essential to have an appraisal practice that guarantees fair and equal treatment.
Medico-actuarial appraisal of causality:
Unlike in Germany where specially trained and licensed accident insurance consultants (Durchgangsärzte) address the question of causality in an initial medical report (D-Arztbericht), in Switzerland medical personnel involved in the treatment are not to perform medico-actuarial tasks on an institutional basis. The medico-legal framework in Switzerland has other specific characteristics, such as the liability of the accident insurer in certain cases even if there is no accident event in accordance with the statutory definition. It takes knowledge and its correct application e.g. in dealing with issues regarding even minimal partial causality, standard of evidence, epidemiological data and internal and external validity, together with one’s own treasure trove of clinical experience, to comply with the requirements that need to be met to provide compelling medico-actuarial appraisals. It is absolutely essential to assess the unique characteristics of each individual case, which results in significant disparity in terms of empirical research if it collects epidemiological data on the basis of random sampling and its extrapolation and bases its conclusions thereon.
Conclusion:
The medico-actuarial appraisal of causality requires facts to be weighed up in a way that is differentiated, objective and scientifically sound in order to provide fair and reliable support for the application of law when making decisions on the legally prescribed allocation of benefits.
Keywords causality – appraisal – Art. 6 (2) Federal Accident Insurance Act (UVG) – Switzerland
Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Hannjörg Koch
MAS Versicherungsmedizin
Med. pract. Peter Alexander Bülow
Suva
Fluhmattstrasse 1
CH-6002 Luzern
Schweiz
