Zusammenfassung
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind eine wichtige Grundlage der Beurteilung, ob eine medizinische Behandlung als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen ist. Allerdings existieren für viele Maßnahmen keine einschlägigen Richtlinien. Das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) zur Behandlung der Gender-Inkongruenz vom 19.10.2023 hat deutlich gemacht, dass die Vermeidung von Versorgungslücken schwierig werden kann, wenn entsprechende Richtlinien fehlen.
Anhand zweier weiterer Beispiel-Konstellationen wird aufgezeigt, dass die gutachterlichen Beurteilungsmöglichkeiten an Grenzen stoßen, wenn die Beurteilungsmaßstäbe nicht durch Richtlinien vorgegeben werden: Dies sind
1. Überschüsse der Haut und des Unterhautgewebes, wie sie nach starker Gewichtsabnahme bei drittgradiger Adipositas verbleiben können, und
2. Folgezustände nach Brustkrebs-Operationen. Hierbei ist insbesondere die Reichweite des Leistungsanspruchs unklar. Zudem wird diskutiert, wie sich onkoplastische Operationen auf einen möglichen Anspruch auf eine operative Angleichung der Gegenseite auswirken können.
Schlüsselwörter Richtlinien – Gemeinsamer Bundesausschuss – Begutachtung – Medizinischer Dienst – plastische Operationen
MedSach 120 4/2024: 143–147Treatments beyond the scope of guidelines of the Federal Joint Committee – the medical service perspective
Abstract
Guidelines of the Federal Joint Committee (G-BA) are a crucial basis for the assessment whether a medical treatment should be provided as a benefit under the statutory health insurance scheme. However, there are no relevant guidelines for many measures. The ruling of the Federal ...
