Zusammenfassung
Die Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung richtet sich im Bereich der privaten Krankenversicherung (vorbehaltlich besonderer Regelungen in unternehmensspezifischen Versicherungsbedingungen) nach einer Gesamtabwägung der Umstände der Behandlung und nicht allein nach der Aufenthaltsdauer.
Die Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers für eine stationäre Behandlung setzt deren medizinische Notwendigkeit voraus, die i.d.R. dann zu bejahen ist, wenn der angestrebte Behandlungserfolg durch ambulante Maßnahmen nicht in gleichem Maß erzielt werden kann.
Für nicht-schulmedizinische Behandlungsmethoden ist darüber hinaus Voraussetzung, dass diese sich entweder in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben wie schulmedizinische Methoden oder dass diese angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen.
Schließlich besteht in der privaten Krankenversicherung i.d.R. (soweit nicht gesondert versichert oder in unternehmensspezifischen Bedingungen abweichend geregelt) keine Leistungspflicht für Kurmaßnahmen und stationäre Aufenthalte in Kliniken, die solche Maßnahmen anbieten („gemischte Anstalten“).
Schlüsselwörter Private Krankenversicherung – stationäre Behandlung – nicht schulmedizinische Verfahren – Kurmaßnahmen – Begutachtung
MedSach 116 2/2020: 76–78
Assessment of inpatient hospital treatment in private health insurance
Abstract
In the sphere of private health insurance (subject to particular rules in company-specific insurance provisions), the distinction between outpatient and inpatient treatment is determined by an overall assessment of the circumstances of treatment and not merely by the length of stay.
A precondition for a private health insurer’s obligation to perform regarding inpatient treatment is the medical indication. As a rule this indication is to be affirmed if outpatient measures cannot achieve the desired treatment outcome to the same extent.
Furthermore, the requirement in the case of non-conventional treatment methods is that they have either proved in practice to be just as promising as conventional methods or are being used because no conventional methods or pharmaceutical products are available.
Finally, in private health insurance there is usually (unless separately insured or differently regulated in company-specific provisions) no obligation to perform regarding “Kur” therapy (prescribed stay at a health spa) and inpatient stays in clinics that offer such treatments (“mixed institutions”).
Keywords private health insurance – inpatient treatment – non-conventional treatment – “Kur” therapy – expert opinion
Anschrift des Verfassers
Stephan Hütt
Fachanwalt für Versicherungsrecht
BLD Bach Langheid Dallmayr
Theodor-Heuss-Ring 13–15
50668 Köln
