Den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) erreichten im Jahr 2024 vermehrt Anträge zur Frage der Erstattungsfähigkeit einer Medikation mit Semaglutid-Präparaten, sowohl mit Wegovy® als auch für Ozempic®, durch private Krankenversicherungen, wie im aktuellen Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns berichtet wird.
Ozempic® ist ein Präparat zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 und aufgrund seiner gewichtsreduzierenden Wirkung zunehmend nachgefragt. Seit letztem Jahr ist mit Wegovy® ein weiteres Medikament mit dem Wirkstoff Semaglutid® in Deutschland erhältlich, so der Ombudsmann.
In den an ihn herangetragenen Fällen in Bezug auf die Kostenübernahme für Ozempic® stand die Frage der medizinischen Notwendigkeit im Vordergrund, also ob ein diagnostizierter Diabetes mellitus Typ 2 nachweisbar vorlag. So benötigten die Versicherer insbesondere weitere Unterlagen der Versicherten, um das Vorliegen der Diabetes-Diagnose überprüfen zu können. Hier konnte der Ombudsmann zur Klärung beitragen, welche weiteren Unterlagen einzureichen waren, sodass es im Ergebnis den Versicherten in einigen Fällen gelang, die medizinische Notwendigkeit konkret nachzuweisen und eine entsprechende Kostenerstattung durch den Versicherer zu erhalten.
Neben der Frage der medizinischen Notwendigkeit, stand in Bezug auf Wegovy® vor allem die Frage der tariflichen Erstattungsfähigkeit im Mittelpunkt. Wegovy® hilft beim Abnehmen und Halten des Körpergewichts, indem es das Appetitgefühl mindert und gleichzeitig das Sättigungsgefühl steigert. Dabei wird es als Ergänzung zu einer kalorienreduzierten Ernährung und verstärkter körperlicher Aktivität angewendet. Zudem müssen beim Patienten bestimmte Body-Mass-Index-Werte (BMI) vorliegen, um das verschreibungspflichtige Medikament vom Arzt verordnet zu bekommen.
Auch wenn diese Kriterien erfüllt sind, hängt es letztlich von den konkreten Tarifbestimmungen des jeweiligen Versicherungsvertrages ab, ob der Versicherer zu einer Kostenerstattung verpflichtet ist. So sahen die Tarifbestimmungen in den an den Ombudsmann herangetragenen Schlichtungsanträgen beispielsweise vor, dass Präparate zur „Entfettung“ oder „Appetitzügelung“ nicht vom Versicherungsschutz umfasst sind. Die Versicherer stützten sich in diesen Fällen im Ergebnis zu Recht auf einen vorliegenden tariflichen Ausschluss, da sie Präparate zur Gewichtsreduzierung ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen haben, erklärte der Ombudsmann.
Anzumerken ist, dass inzwischen eine Reihe von randomisierten Studien publiziert wurde, die durch eine Therapie mit Semaglutid (oder inzwischen auch Tirzepatid) protektive Wirkungen auf kardiovaskuläre Ereignisse, Fettleber, Apnoe-Syndrom und Kniearthrosen gezeigt haben, wie Stephan Martin vom Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrum (WDGZ) in Düsseldorf auf dem 18.Urologie-Update-Seminar am 7. und 8. Februar 2025 in Berlin ausführte. Die Ergebnisse dieser randomisierten, Plazebo-kontrollierten Studien werden von den Herstellerfirmen sicherlich zur Indikationsausweitung genutzt, prognostizierte er.
Das wird dann wohl zu intensiven Diskussionen führen zur Frage, in welchen Fällen eine solche medikamentöse Therapie als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen ist, die unter die Leistungspflicht der PKV fällt. Dabei dürfte gerade in strittigen Fällen gutachtliche Expertise gefragt sein.
https://www.pkv-ombudsmann.de/w/files/pdf/taetigkeitsbericht-2024.pdf
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
