Behandlungen außerhalb der Richtlinien des Gemein­samen Bundesausschusses – juristische Perspektive

Zusammenfassung Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung wird maßgeblich durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bestimmt. Dabei gelten unterschiedliche Regelungen für den ambulanten und den stationären Bereich. In der vertragsärztlichen Versorgung dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden grundsätzlich nur erbracht werden, wenn sie vom G-BA anerkannt sind. Von diesem Grundsatz gibt es zahlreiche Ausnahmen, die überwiegend im Gesetz selbst geregelt sind, teilweise aber auch auf Richterrecht beruhen. Eine praktisch besonders bedeutsame Ausnahme, zu der es eine umfangreiche höchstrichterliche Rechtsprechung gibt, regelt § 2 Abs. 1a SGB V für Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen oder hiermit zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung. Nicht im Gesetz geregelte Ausnahmen sind darüber hinaus anerkannt für besonders seltene Erkrankungen und in Fällen eines sog. Systemversagens, etwa wenn die Nichtempfehlung einer Methode durch den G-BA auf nicht nachvollziehbaren oder sachfremden Gründen beruht. Für den Bereich der Krankenhausbehandlung gilt dagegen ein großzügigerer Maßstab mit einer partiellen Einschränkung des Qualitätsgebots. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bislang keine Entscheidung getroffen hat, dürfen angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Das Bundessozialgericht legt die diesbezüglichen gesetzlichen Vorschriften im Interesse des Versichertenschutzes restriktiv aus. Es beschränkt die Anwendung sog. Potentialleistungen - außerhalb einer Erprobungsrichtlinie - auf schwerwiegende Erkrankungen, für die keine anerkannte Standardtherapie ...