Zusammenfassung
Einleitung:
In der Schweiz ist mit dem revidierten Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) der Art. 6 Abs. 2 in Kraft getreten, der die Leistungspflicht des Unfallversicherers auch bei sogenannten Listendiagnosen bestimmt, ausser, diese sind vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen. Insbesondere die der Liste enthaltenen Meniskusrisse und Sehnenrisse sind Gegenstand von Kontroverse. Das bereits vor der Revision als unfallähnliche Körperschädigung bezeichnete Institut wurde nun, einhergehend mit Modifikationen in der Formulierung, von Verordnungs- auf Gesetzesebene gehoben.
Versicherungsmedizinische Betrachtung:
Die Beurteilung der Genese, also, ob es sich um Abnützung oder Erkrankung handelt, ist nicht von der Frage zu trennen, ob ein Riss als Listendiagnose vorliegt, wie es aber das Gesetz impliziert. Am Beispiel des Kniemeniskus wird dargelegt, dass sowohl gemäss sprachlicher Definition als auch gemäss publizierter Evidenz eine Läsion nur nach kausaler Einwirkung akuter Gewalt als Riss qualifiziert. Auch das Bundesgericht verlangt ein Ereignis (BGE 8C_22/2019 vom 24.09.2019), aber ohne, dass dies kausal für die diskutierte Listendiagnose sein müsste, und nur als ein Element der Erwägungen. Es genügt somit nicht den versicherungsmedizinischen Erfordernissen, alleine mit der Abwesenheit eines ursächlichen Geschehens zu argumentieren. Auch die ausschliessliche Verwendung von Scores ist wegen eines dann willkürlich festzulegenden cut-offs nicht ausreichend.
Fazit:
Zentral in der versicherungsmedizinischen Bewertung ist die Genese der zu diskutierenden Pathologie, was somit die juristische Perspektive umkehrt. Unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls ist eine nachvollziehbare und überzeugende Argumentation zu entwickeln. Sofern eine vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführende Pathologie festzustellen ist, erweist sich die Frage nach einer Listendiagnose als irrelevant und erübrigt sich.
Schlüsselwörter Art. 6 Abs. 2 UVG – Listendiagnose – Meniskusriss – Sehnenriss – Begutachtung – Schweiz
MedSach 116 4/2020: 187-192
An insurance medicine perspective on Art. 6 (2) and the list of diagnoses contained in the Swiss Federal Law on Accident Insurance (UVG)
Abstract
Introduction:
When Art. 6 (2) of the revised Swiss Federal Law on Accident Insurance (Bundesgesetz über die Unfallversicherung – UVG) came into force, it specified a list of diagnoses that have to be covered by accident insurers unless they are primarily attributable to degeneration or disease. In particular, the meniscus tears and tendon ruptures included in the list are the subject of controversy. This legal construct, which had formerly been designated as an accident-like physical injury, has now been elevated from a decree to the level of law and modified in its wording.
Insurance medicine perspective:
The assessment of the etiology of a condition, i.e. degeneration or disease, cannot be separated from the question of whether a tear is present as a list diagnosis, although this is implied by the law. Using the example of the meniscus, it is argued that meniscus damage only qualifies as a tear as a result of acute trauma according both to linguistic definition and to published evidence. The Swiss Federal Court requires a claim-related incident (BGE 8C_22/2019; 24.09.2019). However, it does not require this event to be causative for the discussed list diagnosis but to be considered as one element in the comprehensive appraisal of the case. From an insurance medicine perspective, therefore, it is insufficient to argue solely on the grounds of the absence of an incident. The exclusive use of scores does not meet requirements sufficiently either, since a cut-off then needs to be defined arbitrarily.
Conclusion:
It is central to medicolegal appraisal to focus on the etiology of the pathological condition in question, which thus reverses the judicial perspective. Comprehensible and compelling arguments must be formulated with due consideration for the peculiarities of each individual case. Insofar as the condition is determined to be primarily attributable to degeneration or disease, the question of a list of diagnoses proves to be irrelevant and does not need to be addressed.
Keywords Art. 6 (2) Swiss Federal Law on Accident Insurance (Bundesgesetz über die Unfallversicherung – UVG) – list of diagnoses – meniscus tear – tendon rupture – expert assessment – Switzerland
Anschrift der Verfasser
Priv.-Doz. Dr.med. Hannjörg Koch, MAS Versicherungsmedizin
Sandro Henseler, Rechtsanwalt
Suva
Fluhmattstrasse 1
CH-6002 Luzern
Schweiz
