Die Grundlagen der Begutachtung der Posttraumatischen Belastungsstörung - Stellungnahme der Leitliniengruppe
In der aktuellen Ausgabe des Med Sach findet sich eine Arbeit von Scheurich (Scheurich, 2021) mit dem umfassenden Anspruch, hierin die „theoretischen und empirischen Grundlagen“ der Begutachtung posttraumatischer Belastungsstörungen (PTBS) zu erläutern. Die Arbeit befasst sich allerdings überwiegend mit den Aussagen zu Kausalitätsfragen (Teil III) der aktuellen AWMF-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Störungen (AWMF-Registernummer 051-027). Die Leitlinienautoren danken dem Autor für die ausführliche Beschäftigung mit der Leitlinie, verschiedene Aussagen in der Arbeit erscheinen jedoch ergänzungs- und korrekturbedürftig.
Zur theoretischen Begründung Teil I
Wenn psychische Traumafolgen nicht der Beliebigkeit unterliegen sollen, muss für sie dasselbe wie für körperliche Schädigungen gelten: In allen Rechtsgebieten muss eine krankheitswertige seelische Gesundheitsschädigung nachweisbar sein, die damit in Analogie zu einer körperlichen Verletzung mit einer psychischen Verletzung bzw. einer psychischen Wunde einhergeht.
Zur Einordnung der peritraumatischen Situation nach der ICF-Klassifikation ist der Kritik rechtzugeben, dass die Nennung der objektiven Schwere des Traumas bei den personbezogenen Faktoren missverständlich ist. Personbezogene Faktoren umfassen definitionsgemäß das Gesundheitsproblem an sich mit der dazugehörigen Struktur- und Funktionsstörung einschließlich der damit verbundenen Einschränkung in Aktivität und Partizipation. Gemeint ist im vorliegenden Fall daher die Schwere des körperlichen Traumas, das gleichermaßen wie das peritraumatische Bedrohungserleben für die Entwicklung psychoreaktiver Störungen von Bedeutung ist.
Soweit die Beurteilung eines Unfallereignisses in seinen verschiedenen Facetten durch die Leitlinie dem „naiven Realismus“ zugerechnet wird, mag dies aus philosophischer Sicht begründbar sein, entspricht jedoch nicht der lebenspraktischen Realität, wo die Beurteilung von „Art, Schwere und Dauer der traumatischen Situation“ einschließlich der Bedingungen der Erstversorgung für die gutachtliche Einschätzung eines Schädigungsereignisses gleichermaßen von Bedeutung sind wie das vom Gutachter herauszuarbeitende subjektive Erleben der Betroffenen (in der Arbeit aus gutachtlicher Sicht etwas unpassend als „Patientenperspektive“ bezeichnet). Dies betrifft nicht zuletzt auch das Erfordernis der Abgrenzung zu „alltäglichen Situationen“, wie dies in den meisten Rechtsgebieten gefordert ist.
Zur Bedeutung schwerer Unfälle und katastrophaler Ereignisse
Es ist nicht Aufgabe einer Leitlinie, die Empfehlungen für ein strukturiertes gutachtliches Vorgehen geben soll, Vorgaben etablierter Diagnosesysteme in Frage zu stellen. Im rechtlichen Kontext wird – zumindest im Sozialrecht – ausdrücklich eine Diagnosestellung in Bezug auf die „üblichen Diagnosesysteme und unter Verwendung der dortigen Schlüssel und Bezeichnungen“ wie ICD und DSM gefordert. Sowohl die „alte“ ICD-10 als auch die ICD-11 verweisen ausdrücklich auf Ereignisse „katastrophenartigen Ausmaßes“ bzw. auf ein „extremely threatening or horrific event“ als Grundlage für die Ausbildung einer Posttraumatischen Belastungsstörung, und im DSM-5 werden als typische Beispiele traumatischer Ereignisse neben Kriegserfahrungen, körperlichen Übergriffen, sexueller Gewalt usw. schwere Verkehrsunfälle aufgeführt.
Jeder im klinischen Umfeld Tätige weiß, dass der initial erhobene Schweregrad der körperlichen Verletzung, wie er z. B. mit der Injury Severity Scale (ISS) bewertet wird, nur bedingt mit dem letztendlich resultierenden Schweregrad eines Unfallereignisses korreliert, bei dem Vorerkrankungen und nachfolgenden Komplikationen gleichermaßen entscheidende Bedeutung zukommt. Wie in der Leitlinie vermerkt, gilt es daher, gutachtlich jeweils „Art, Schwere und Dauer“ des Unfall- bzw. Schädigungsereignisses herauszuarbeiten. Auch impliziert die Leitlinie in keiner Weise, dass eine Posttraumatische Belastungsstörung nur bei schweren Unfällen oder katastrophalen Ereignissen auftreten könne.
Zur theoretischen Begründung Teil II
In diesem Abschnitt wird vor allem die Bedeutung der Resilienz diskutiert und die Frage gestellt, wie das Zusammenfallen von niedriger Traumaintensität und niedriger Resilienz einzuordnen sei. Genau dies betrifft nach gutachtlicher Erfahrung den ganz überwiegenden Teil der Fälle, die sich im Rechtsstreit befinden.
Nach hoher Traumaintensität im Sinne „katastrophaler“ Ereignisse kommt es erfahrungsgemäß kaum jemals zu Streitigkeiten. Juristen würden hier vermutlich von einem „Anscheinsbeweis“ sprechen, wenn anhand allgemeiner Erfahrungen ein bestimmter Geschehensablauf zu typischen Folgen führt, so dass im konkreten Einzelfall als bewiesen anzusehen ist, dass es zu diesem Ablauf gekommen ist, sofern es keine konkreten Anhaltspunkte für einen anderen Verlauf gibt.
Anders sieht die Situation nach minderschweren Ereignissen aus, wo der erkennbare objektive Schweregrad allein nicht genügt, nach „allgemeiner Erfahrung“ das Vorliegen einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu begründen. In diesem Fall kann die Beweisführung daher zwangsläufig nur im Rahmen eines „Indizienbeweises“ erfolgen, wenn möglichst viele einzelne Indizien konkludent dafürsprechen, dass der Geschehenslauf unmittelbar oder mittelbar zu entsprechenden psychischen Folgen führte.
Hier stellt sich dann regelmäßig auch die Frage der Abgrenzung zu unfallfremden „konkurrierenden“ Faktoren im Sinne einer vorbestehenden Vulnerabilität, im rechtlichen Kontext meist als „Schadensanlage“ bezeichnet. Bereits vor vielen Jahren hatte hier Fabra (Fabra, 2001) darauf hingewiesen, dass ein seelisch vorerkrankter, im Sinne der Rechtsprechung ,,psychisch labiler“ Mensch eines objektiv geringerwertigen Traumas bedarf, um nachhaltig beeindruckt zu werden, als ein gesunder.
Zum psychischen Erstschaden
Jeder, der jemals in einer Notaufnahme oder bei einem Rettungsdienst gearbeitet hat, kennt die Problematik der unzureichenden Erstdokumentation, wenn initial lebenserhaltende Maßnahmen und eine ausreichende Schmerzkupierung im Vordergrund stehen. Sind keine (zusätzlichen) psychischen Symptome dokumentiert, ist es daher Aufgabe des Gutachters zu klären, „ob sich die empfundene persönliche Traumatisierung anhand der kritischen Würdigung der Vorbefunde und der gutachtlich erhobenen Befunde ohne vernünftigen Zweifel („Vollbeweis“) herausarbeiten lässt“ (S. 34 der Leitlinie).
Die dem Antragsteller obliegende Beweislast – es gibt kein „in dubio pro aegroto“ – mag man als bedauerlich ansehen. Es ist jedoch weder Aufgabe des Gutachters, vermeintliche „Auswüchse“ des Sozialstaates zu korrigieren noch ist eine „wohlwollende“ Beurteilung zu Lasten der Versicherung zulässig (Marx & Gaidzik, 2019). Auch sind Beweiserleichterungen allein aus der Tatsache, dass Sachverhalte nicht dokumentiert sind, bekanntenmaßen von der Rechtsprechung lediglich im Einzelfall im Bereich des sozialen Entschädigungsrechts vorgesehen, „wenn Unterlagen nicht vorhanden oder nicht zu beschaffen oder ohne Verschulden des Antragstellers oder seiner Hinterbliebenen verlorengegangen sind“ (§ 15 KOVVfG).
Zur Relativierung dissoziativer Symptome
Wie im psychologischen Schrifttum umfangreich beschrieben, ist Dissoziation kein primär pathologisches Symptom, sondern stellt erst einmal ein normales Phänomen bzw. einen physiologischen Verarbeitungsprozess dar (vgl. z. B. die Forschung zu impliziten Prozessen, zu Suggestion und Hypnose). Dass die Datenbasis zu dissoziativen Störungen im Zusammenhang mit potenziell traumatischen Ereignissen zumindest außerhalb des Kindes- und Jugendalters im späteren Lebensalter nicht ausreichend ist, wurde erst unlängst nochmals in einer umfangreichen Metaanalyse bestätigt (Canan & North, 2019) und ein Zusammenhang mit Traumafolgestörungen sogar in Frage gestellt (Canan & North, 2020).
Zur Relativierung der PTBS
Soweit sich die Darstellung des „gewöhnlichen“ Verlaufs lediglich auf „minderschwere“ Ereignisse bezieht, ist dies durch die bereits oben erwähnte Tatsache begründet, dass bei „katastrophalen“ Ereignissen in der Praxis nur selten gutachtliche Probleme auftauchen. Es erscheint daher sinnvoll, zur besseren Anschauung nochmals sowohl die ereignisabhängigen Prävalenzen als auch die Verläufe, wie sie im WHO World Mental Health Surveys (Kessler et al., 2017) „most epidemiological surveys are incapable of assessing this because they evaluate lifetime PTSD only for traumas nominated by respondents as their ‚worst.‘ Objective: To review research on associations of trauma type with PTSD in the WHO World Mental Health (WMH)“, beschrieben werden, graphisch darzustellen.
Zum Einfluss versicherungsrechtlicher Ansprüche
In der Leitlinie wurden u.a. zwei Studien mit dem Satz zitiert, dass die Geltendmachung versicherungsrechtlicher Ansprüche in diesen Studien mit einer signifikant höheren Inzidenz von Symptomen einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) verbunden war. Eine Korrelation mit der Verletzungsschwere wurde an keiner Stelle behauptet, gleichermaßen wurden daraus auch keine kausalen Schlüsse gezogen. Es erscheint daher sinnvoll, diese nochmals etwas detaillierter zu beschreiben.
Im einen Fall handelte es sich um Nachuntersuchungen nach schwereren PKW-Unfällen, wo den Verunfallten 6, 12 und 24 Monate später u.a. ein Fragebogen zu PTBS-Symptomen (PCL-C) vorgelegt wurde. Bei annähernd vergleichbaren Basischarakteristiken zeigten die Personen mit laufendem Entschädigungsverfahren eine schlechtere Erholung, die sich auch im entsprechenden PTBS-Fragebogen ausdrückte (Murgatroyd et al., 2016).
Im anderen Fall bestand kein signifikanter Zusammenhang zwischen PTBS-Symptomen, die gleichermaßen in einem Fragebogen (PCL-C) erhoben wurden, und der Unfallschwere, der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation sowie einem Schädel-Hirn-Trauma, sondern zu anderen Variablen, zu denen neben dem Alter und chronischen Erkrankungen nachfolgende Arbeitslosigkeit, eine anwaltliche Vertretung, Schuldzuweisungen an Dritte sowie unerledigte Entschädigungsansprüche zählten (Harris et al., 2008).
Zur Zusammenfassung
Sofern der Autor mit dem „behavioristischen“ Ansatz meint, dass die Leitlinie dem wissenschaftlich geprägten Erkenntnisstand folgt, kann dem nur zugestimmt werden. Die Leitlinie versucht, praktisch umsetzbare Empfehlungen zu geben, wie psychische Schädigungsfolgen unter Berücksichtigung der Vorgaben in den jeweiligen Rechtsgebieten beurteilt werden können. Hierzu gehört insbesondere die detaillierte Beschreibung der Indizien, anhand derer die Brücke zwischen einem zurückliegenden Schädigungsereignis und später erkennbaren psychischen Symptomen als Grundlage für die Einschätzung durch das Gericht oder sonstige Auftraggeber von Gutachten hergestellt werden kann.
Bei nach objektiven Kriterien „katastrophalen“ oder „entsetzlichen“ Ereignissen gelingt dies meist unschwer, bei lange zurückliegenden Ereignissen, mangelhaften oder fehlenden Befunden sowie bei minderschweren Ereignissen ist dies häufig wesentlich schwieriger, entbindet den Gutachter aber nicht davon, als neutraler Beobachter auf Basis der Aktenlage und der eigenen Exploration geeignete „Brückensymptome“ aufzuzeigen oder aber entsprechend den Kausalitäts- und Beweisregeln des jeweiligen Rechtsgebiets einen Zusammenhang abzulehnen.
Bei dem Vorwurf, die Leitlinie stehe „in der Tradition der Skepsis gegenüber der PTBS“, wird von Scheurich auf Bonanno (Bonanno 2004) verwiesen. Es ist das Verdienst dieser Arbeitsgruppe herausgearbeitet zu haben, wie Resilienzfaktoren selbst nach katastrophalen Ereignissen wie dem Terroranschlag auf das World Trade Center 2001 dazu beitragen können, dass Betroffene ohne anhaltende Symptome einer schweren Traumatisierung weiterzuleben vermögen (Bonanno et al., 2006, 2007).
Soweit von einem „Moral Hazard“ der Leitlinienautoren gesprochen wird, wonach dem „generellen Zweifel an der Mitarbeit der Patienten“, wie er sich in der Leitlinie angesichts der Forderung nach einer Beschwerdenvalidierung ausdrücke, keine entsprechende Skepsis gegenüber den Interessen der Auftraggeber von Gutachten gegenüberstehe, liegt offensichtlich ein Missverständnis hinsichtlich der Aufgaben und der Rolle des Gutachters vor. Werden von Antragstellern – nicht Patienten – auf Versicherungsleistungen körperliche und/oder psychische Funktionsbeeinträchtigungen geltend gemacht, ist die Validierung der geklagten Beschwerden essentieller Bestandteil jeder Begutachtung. Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass Gutachter gemäß § 407 a Abs. 2 ZPO ausdrücklich dazu verpflichtet sind, mögliche Interessenskonflikte zu beiden Parteien offenzulegen.
Literatur
1 Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? The American Psychologist, 59(1), 20–28. https://doi.org/10.1037/0003-066X.59.1.20
2 Bonanno, G. A., Galea, S., Bucciarelli, A., & Vlahov, D. (2006). Psychological resilience after disaster: New York City in the aftermath of the September 11th terrorist attack. Psychological Science, 17(3), 181–186. https://doi.org/10.1111/j.1467-9280.2006.01682.x
3 Bonanno, G. A., Galea, S., Bucciarelli, A., & Vlahov, D. (2007). What predicts psychological resilience after disaster? The role of demographics, resources, and life stress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(5), 671–682. https://doi.org/10.1037/0022-006X.75.5.671
4 Canan, F., & North, C. S. (2019). Dissociation and disasters: A systematic review. World Journal of Psychiatry, 9(6), 83–98. https://doi.org/10.5498/wjp.v9.i6.83
5 Canan, F., & North, C. S. (2020). The Association between General and Pathological Dissociation and Disaster-Related Psychopathology in Directly Exposed Survivors. Psychiatry, 83(3), 292–305. https://doi.org/10.1080/00332747.2020.1716440
6 Fabra, M. (2001). Kausalität psychogener Störungen in der KFZ-Haftpflichtversicherung. Med Sach, 97(4), 152–159.
7 Harris, I. A., Young, J. M., Rae, H., Jalaludin, B. B., & Solomon, M. J. (2008). Predictors of post-traumatic stress disorder following major trauma. ANZ Journal of Surgery, 78(7), 583–587. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2008.04578.x
8 Kessler, R. C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Benjet, C., Bromet, E. J., Cardoso, G., Degenhardt, L., de Girolamo, G., Dinolova, R. V., Ferry, F., Florescu, S., Gureje, O., Haro, J. M., Huang, Y., Karam, E. G., Kawakami, N., Lee, S., Lepine, J.-P., Levinson, D., … Koenen, K. C. (2017). Trauma and PTSD in the WHO World Mental Health Surveys. European Journal of Psychotraumatology, 8(sup5), 1353383. https://doi.org/10.1080/20008198.2017.1353383
9 Marx, P., & Gaidzik, P. W. (2019). Allgemeine Grundlagen der medizinischen Begutachtung. AWMF online. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/094-001.html
10 Murgatroyd, D. F., Harris, I. A., Tran, Y., & Cameron, I. D. (2016). The association between seeking financial compensation and injury recovery following motor vehicle related orthopaedic trauma. BMC Musculoskeletal Disorders, 17, 282. https://doi.org/10.1186/s12891-016-1152-2
11 Scheurich, A. (2021). Die theoretischen und empirischen Grundlagen der Begutachtung der Posttraumatischen Belastungsstörung. Med Sach, 117, XX-XX
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